陈世动医生的科普号

一、定义及发生机理足下垂步态又称垂足步态，是指摆动相踝关节背屈不足，导致足廓清功能障碍，继而出现摆动相时屈髋、屈膝的屈曲增加，下肢划圈进行，躯干向对侧倾斜的代偿运动模式，严重影响步行效率。常见于脑性瘫痪、脊髓损伤、儿麻、外周神经损伤等疾病。二、动态步态分析报告特点随着尖足问题可以通过多次系列高分子绷带固定治疗或肉毒毒素注射治疗矫正后，足下垂便成为异常步态的主要特点，影响正确步行运动模式的建立，以至于尖足问题反反复复，足下垂步态与尖足步态常常容易混淆，能正确区分是制定合理治疗方案的关键。胫骨前肌肌力已能抵抗阻力活动，为什么走路时还是拖地，明显拍地声响？误以为足下垂步态仅为肌力不足所知，殊不知踝背屈的出现必须和运动功能的发展同步经常有儿童因为走路时喜欢脚尖着地走路寻医问诊，这种情况可能是尖足步态也有可能是我们今天分享的主题内容“足下垂步态”，那么如何鉴别是因为尖足还是踝背屈肌力不足导致的异常步态呢？除常规检查外，通过动态步态体态评估系统可以非常有效鉴别：1、尖足步态是小腿三头肌痉挛或挛缩进而引起踝关节跖屈，患儿只能靠前足甚至足趾行走，步态分析报告中矢状面即显示全程均为足尖触地，无足跟触地。2、垂足步态是以胫骨前肌肌力不足而导致步行过程中踝背屈功能下降，步态分析报告中矢状面曲线图显示为首触地期足尖着地，而支撑中期为全足着地，踝关节处于中立位无背屈动作。三、康复训练思路异常步态的矫正训练是一个非常复杂而且困难的问题，要充分了解异常步态发生的机理，进行全面的步态分析，找出步态异常的原因，采取有针对性的治疗措施，以达到有效改善步态。01运动训练 步态的发展最终是一个趋于模式化的运动，而模式化运动形成的三个过程：反射性活动、随意性运动、模式化运动，这样我们可以把足下垂步态的运动训练分成三个阶段，形象地比作是上台阶，即三级台阶。1.1 ， 胫前肌向心性收缩训练：足趾离地时，向心性收缩控制或减少此时踝关节的跖屈角度，保证足趾在摆动相时能够离开地面，达到良好组廓清机制，保证步行效率。常见运动训练方法，如：屈膝位踝主动背屈、伸膝位踝主动背屈、弹力带抗阻踝主动背屈、立位踝主动背屈....1.2 ，胫前肌离心性收缩训练：足跟着地时，胫前肌通过离心性收缩以控制踝关节跖屈角度，防止在足放平时出现足前部拍击地面的情况。胫前肌向心性收缩训练如上所述方法是我们做得比较好的，而离心性收缩的运动容易忽略，则训练技巧不足，从而影响足下垂步态训练的效果。常见胫前肌运动训练方法，如：足跟步行、脚蹼步行、踝关节背屈-跖屈训练、立位踩滚筒训练...1.3. 模式训练：步态与步行训练是经常容易混淆的两个概念，常常所认为步态训练其实只是步行的动作训练，真正意义上的步态训练要以生理因素（肌力、肌张力、关节活动范围）为基础结合行为因素进行矫正，才能达到预期的目标，也就是很多时候困扰大家的一个问题，明明踝主动背屈（勾脚背）活动已经练得很多了，为什么走路时依然没有勾脚背的动作？或者是走路声音很重还是没有得到矫正？注：以游戏活动融入生活，有趣味性，更加容易激发自身动力。022、辅助治疗1.1、功能电刺激仪（FES）结合跑步机：辅助手法康复以提高整体康复疗效。1.2、肌内效贴：胫前肌促进贴扎以提高踝关节自主背屈活动，增强感觉输入1.3、辅具适配，姿势管理：长期足下垂状态久而久之肌肉含量下降导致肌腱短缩。

问老师，手法牵拉对于缓解肌肉痉挛有效果吗？答：手法牵拉是缓解肌肉痉挛最常用且有效的方法，缓慢持续的手法牵拉可以兴奋高尔腱器（位于肌肉-肌腱结合处，是接受牵拉刺激的感受器），激发抑制反应，从而降低肌肉张力，使肌肉放松。问那么我们能否通过单纯手法牵拉彻底解决肌肉痉挛的问题呢？答：不能，单纯的手法牵拉只能起到即时作用，如果不能建立自主运动能力，它的作用效果无法得到积累，随着儿童的不断生长发育继发性肌肉骨关节问题会愈发严重。问老师，既然这样（不能解决问题），为什么还是会有那么多人倾向于通过手法牵拉来解决肌肉痉挛问题呢？答：1，手法牵拉的确有效果，仿佛让人看到了希望，每次做完治疗后都能使肌肉放松；2，当碰上突发情况间隔几天没有做手法牵拉就能明显感觉到肌肉痉挛的加重，再回到康复中心或者机构中，手法牵拉治疗几次马上恢复起来；这样的“效果“””就不得不让我们误以为手法牵拉是解决肌肉痉挛问题最佳途径。问老师，除了手法牵拉之外还有没有更有效的保守方法呢？答：当然有，除手法牵拉之外，A肉毒毒素注射/多次系列高分子绷带固定治疗是目前国际公认且最为有效的保守治疗方法。问诸多方法相比为什么大多数人会倾向于前者（手法牵拉）呢？认为其效果比A型肉毒毒素注射和多次系列高分子绷带固定治疗效果好呢？答：1，普遍会认为手法牵拉更加安全，担心A型肉毒毒素注射或系列高分子绷带固定治疗会有副作用，殊不知此副作用正是其治疗作用；2，A型肉毒毒素注射或系列高分子绷带固定治疗的效果能维持3-6个月，之后会“反弹”，而手法牵拉只要天天坚持做短期之内不会看到症状明显加重，相比会觉得更加靠谱；3，手法牵拉的治疗效果是肉眼可见的，看着关节被动活动范围被一天天的牵拉而增大。如果肌肉痉挛问题在儿童生长发育的黄金时间段，不能进行有效控制，那么他康复的所有时间精力都只能耗费在缓解肌肉痉挛问题上，不停地依赖于手法牵拉，失去学习掌握各项活动技能的机会，可想而知他终究能否脱离康复中心？问老师，那么当我们在工作中遇到（脑瘫）儿童肌肉痉挛问题时应该如何正确处理呢？痉挛止于运动，对于肌肉痉挛的治疗应以主动运动功能建立为目标，只有抓住儿童发展的黄金时间段，通过主动运动使得掌握各项活动技能，才能使得肌肉痉挛的治疗效果得以体现，从而打破3-6月会反弹的定律，最终脱离康复中心回归学校回归家庭。

偏瘫？丨脑性瘫痪脑性瘫痪是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。脑性瘫痪的运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫和继发性肌肉骨骼问题。按临床表现及功能障碍类型分为：痉挛型双瘫、痉挛型四肢瘫、痉挛型偏瘫、共济失调型、不随意运动型、混合型（共6型）。其中痉挛型偏瘫约占脑性瘫痪发病率的30%，主要以双侧的非对称性运动发展及异常步态模式为特点。一、偏瘫儿童步态知多少？1、步态周期1)偏瘫侧肢体支撑相缩短，对侧肢体摆动加快，但因偏瘫侧足无法及时从跖屈位变为背屈位，导致支撑不稳，患儿通过膝关节过伸或过屈来代偿。2)偏瘫侧预承重期表现为肌力缺乏造成周期延长以缓冲身体重量的时间，足跖屈内翻造成着地不稳。3)偏瘫侧摆动前期由于预承重期着地不稳，又直接造成偏瘫侧肢体摆动准备不足，结果步长缩短；4)摆动相由于屈膝和踝背屈不充分，造成患儿以髋关节外展外旋来代偿的划圈步态和足擦地拖曳.2、行走动力学偏瘫侧支撑相和躯干向偏瘫侧侧屈；骨盆过度后倾后旋；髋关节支撑能力差；膝关节过度伸展或屈曲；距小腿关节内翻、跖屈；足外侧或全脚掌着地造成患儿着地不稳且前行能力不够。偏瘫侧迈步期主要表现为偏瘫侧下肢上提时出现骨盆的上提后撤，在屈曲的模式下出现偏瘫侧屈曲，髋部外展外旋的划圈步态；在伸展的模式下则以足内翻，尖足着地擦地而过，而躯干向支撑侧倾斜，着地时偏瘫侧膝关节不能自如屈伸。3、能量代谢由于下肢肌力不足和伸肌痉挛共同运动模式造成了患儿需要用力时，如在偏瘫侧摆动前期，却能量补充不足。而不需要用力时，如摆动期，偏瘫侧肢体的高紧张状态造成了多余的能量消耗。二、髋、膝、踝控制对步态的影响1、丨髋关节：髋关节的屈髋肌和外展肌的自主支配程度、启动的先后以及肌力的强弱是导致偏瘫异常运动模式的主要因素。划圈步态往往是因为瘫痪侧髂肌不能自主收缩或力量不够迫使髋关节不能屈曲或不能足够屈曲，加之患儿可能同时伴有足下垂、内翻，导致偏瘫侧下肢不能抬起向前迈步，要完成迈步动作，需靠躯干向健侧倾斜、带动患侧向外向前的异常步态。在单侧下肢负重期，躯干姿势的维持依赖髋外展肌的收缩，防止同侧骨盆异常下坠或向对侧倾斜。由于偏瘫侧髋外展肌无力而使躯干向一侧摇摆，并使承重时间短，是形成步态的重要因素之一。2、丨膝关节：膝关节活动度和稳定性是正常步行模式中的主要因素，而偏瘫儿童常因膝关节过度伸展，在支撑相时导致下肢稳定性不足，或者是过度屈曲在摆动相缺乏灵活性而限制下肢自由前进。膝过伸，也被称为膝反张或膝反屈，又称“锁膝”现象，即在行走或站立过程中，下肢在支撑期出现膝关节过度伸展（膝伸展角度大于5°），身体重心后移，髋关节过度屈曲身体后倾趋势的现象。3、丨踝关节：主要限于前后方向的屈伸运动，是人体步行姿势及稳定性的微调枢纽，踝关节背屈能否出现，对下肢运动功能，步态有着极其重要的意义。偏瘫患儿下肢常伴有共同运动只要能主动控制髋关节，就可能行走，但偏瘫侧肢体向前摆动时，如果足尖不能离地并伴足内翻，会使身体重心不能充分转移至偏瘫侧，影响患肢的平衡能力与步态。肌力弱甚至瘫痪，或因腓肠肌张力过高而致踝关节呈跖屈位，使得步行移动过程中只能足尖着地-尖足步态。

经常会有患者咨询到小朋友总是习惯性地使用一侧肢体，这种症状会越来越严重吗？怎样才能有效进行干预？今天我们一起从“习得性废用、用进废退、强制性运动治疗、塑形技术”等基础知识来了解脑瘫儿童偏瘫上肢功能障碍的发展趋势。上海市第一人民医院康复医学科陈世动上海市第一人民医院康复医学科陈世动一、用进废退“生物体的器官经常使用就会变得发达，而不经常使用就会逐渐退化。就像大脑，越是勤思考勤运用，便越灵活；而越是懒惰不动脑，大脑便会像生锈的链条，难以正常运转”——法国生物学家拉马克《动物的哲学》。二、习得性废用理论“习得性废用理论”最初是由Taub在1963年提出的。实验中将猴子一侧的前肢施行去感觉神经（deafferentatiion），所以当猴子使用患肢时，其变的容易跌倒、动作不协调、吃不到食物，在历经多次失败后猴子改使用健侧去摄食，结果动作变的较灵活，也能够吃到食物经过这些正向的加强后，猴子学习到利用健侧来代偿所有的活动，而不去使用患侧执行动作，这个现象称为“习得性废用理论”（Learnnon-usetheory）。三、强制性运动治疗强制性运动治疗又称强制性治疗，为了克服习得性废用这个现象，Taub想到了一个治疗方法。治疗时，通过限制优势侧上肢，达到使用、重复和强化训练弱势侧上肢的目的，继而学习获得的上肢功能性活动，且是永久性的。自80年代美国开始将其应用于偏瘫上肢功能障碍康复治疗以来，强制性运动治疗得到了较大的发展，并受到广泛关注和使用。四、“塑形”技术习得性废用是一种涉及条件性运动抑制的学习现象，其理论源于神经科学和行为心理学。除了限制优势侧上肢使用外，为了更好地克服习得性废用另外一个方法是条件反应性训练，即“塑形”技术，塑形是一种专门的行为训练技术，练习者要连续接近仅几小步就能达到的所期望的运动或行为目标。

什么是足踝康复？一双足垫？一次绷带治疗？一个限制性诱导使用支具？一台compex肌肉电刺激仪？一次步态分析？.......在学习足踝康复之前这就是我对足踝康复的认知，或许很多人也是同样的看法，经过前后几年的不断学习和实践，才真正认识到足踝康复的全面性，而这些治疗方法只不过是解决足踝问题的系统方案之一，不能代表“足踝康复”。那么，我们应该如何正确看待足踝康复呢，怎样与物理治疗（PT）进行有效结合？“足踝康复”传播的是一种康复态度，更是具有实际治疗作用的一种新兴治疗技术，是以个体差异为治疗目标从而实现个性化治疗的精准治疗，与物理治疗（PT）并不冲突，相互结合形成一种互补、促进的治疗模式，足踝康复的多项项核心技术，为儿童康复提供更多可行性的治疗方案。我们所熟知的物理治疗（PT）关注最多的就是“肌张力、肌力、关节活动范围”，俗称老三样，针对“老三样”的问题物理治疗（PT）会采用一些徒手治疗方法干预，当然在以单纯的徒手治疗前提下，物理治疗（PT）的作用也仅限于维持\扩大关节活动范围、降低肌张力、增强肌力，不能发挥物理治疗（PT）核心作用--运动学习，没有解决根本问题只是在延缓功能障碍的进一步加重，结果患儿因肌张力、肌力、关节活动范围等问题长期反反复复的困扰，而浪费了对运动技能学习的最佳时机，眼看着孩子逐步“失去”走、跑、跳等运动技能，与同龄儿童差距越来越大......因此我们的思维常常是被禁锢住。足踝康复不仅是一项新兴治疗技术，更是在探索儿童康复的理想模式，儿童时期处在生命的最初期阶段，是不断发展的上升期，不能因为一时的“好”而感到庆幸，任何问题影响都有可能是终生的，对于儿童的运动治疗应该要从儿童整个生命周期来看待每个问题，改变原有的物理治疗（PT）思路，结合以运动学习为目标的治疗新理念，让我们学会科学、客观的看待问题，形成立体、动态且系统干预模式，真正做到针对个体间差异进行精准治疗，让每一个孩子在合理的时期得到合理的治疗，不至于错过各项运动技能学习的黄金时间段，从而使得我们的儿童康复治疗有了更多可行性方法，让孩子们的预后/结局也有了更多可能性，让我们的治疗师以及患儿家长也更加有信心。

上海市第一人民医院康复医学科陈世动“狼孩”的故事相信大家并不陌生，很多影视作品、新闻上都有报道过类似的信息，其中最著名的是印度“狼孩”卡玛拉。1920年印度传教士辛格在巨大的白蚁穴附近，发现狼群中有两个孩子，于是辛格把她们带回到了人类社会，起初她们具备狼的各种习性特点：吞噬生肉、四肢爬行、喜暗怕光，白天总是蜷缩在阴暗的角落里，夜里则在院内、外四处游荡，凌晨1-3点狼似的嚎叫，给她穿衣服却粗野的撕掉，不会说话、目光炯炯、嗅觉敏锐，完全没有人的理性。为使她们能回归人类生活，辛格牧师做出了各种尝试，其中的一个阿玛拉到第2个月，可以发出“波波”的音，诉说饥渴，遗憾的是阿玛拉在第二年去世，卡玛拉活到16岁，经过7年的训练（教育），才掌握4、5个单词，学会几句简单的话，开始朝着人类的生活迈进，智力相当于3、4岁的孩子。人们不禁会问“如果卡马拉在人类生活环境中长到8岁，会是什么样、如果对狼自幼进行训练（环境），狼最终会说人话吗”？卡玛拉由于生长在狼群中，由母狼抚养长大，早期且长期缺乏人类社会环境的刺激，使得她们虽然是人类却没有人性的特征，但经过后天的学习开始朝着人类的生活迈进....这一实例有力地说明了人类的知识与才能不是天生的，直立行走和言语功能也并非天生的本能，环境和教育对于各项技能的获得起着决定性作用。由此可得：人类的各项技能：直立行走和言语功能获得，需要通过后天不断学习（康复）而掌握。康复即教育（学习），当我们把对儿童的康复训练看作是教育（学习）过程，各种康复方法则是丰富学习环境以利于功能建立的各种有效手段。从这个故事中我们获得的康复启示：1.遗传决定发育上限/潜能；2.环境（康复）决定潜能开发的程度；3.遗传所决定的上限/潜能越高，环境（康复）的作用就越大；4.潜能开发越早，开发程度越高。行为主义派创始人-毕生的经典名言：给我一打健康（生病）的婴儿和我想要的任何环境，我可以把他塑造成任何一个我想要的律师、医生，甚至是罪犯，而不论他们的天赋如何！！！